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서울스마트에서 안내드립니다.

주간식단표 71

비급여 항목 설명서 및 동의서

■ 「의료법」 제 45조 및 같은 법 시행규칙 제 42조의2 제 4항에 따라 비급여 진료비용 등의 고지 범위 및 방법 등에 관한 세부사항을 다음과 같이 공지합니다.


Ⅰ. 행위료

시행일 : 2023년 07월 01일

분류
항목
진료비용 등 (단위 : 원)
특이사항
명칭
코드
구분
비용
최저비용
최고비용
치료재료대
포함여부
약제비
포함여부
 상급병실료차액                 2인실    M37        1일
      150,000     150,000             X             X
상급병실료차액
4인실
M38
1일

20,000
30,000
X
X

주사료
아르믹스주 250ml

         1회당       30,000




주사료
오마프원페리주 362ml

1회당
70,000


O
O

주사료
위너프페리주 502ml

1회당
90,000


O
O

주사료
독감예방주사

1회당
25,000


O
O

     이학요법료 전산화 인지재활치료
     1회당       50,000




이학요법료
도수치료

1회당
50.000





기타
공기밥

1개
1,000


X
X

기타
보호자식대

1식
5,000


X
X

 



Ⅱ . 치료재료대 

 

분류항목진료비용 등 (단위 : 원)특이사항
명칭코드구분비용최저비용최고비용
치료재료대CD복사
1개당10,000---




Ⅲ . 제증명수수료 

 

항목진료비용 등 (단위 : 원)특이사항
명칭코드구분비용
일반진단서11매20,000추가 1매 : 1,000
건강진단서111매20,000
사망진단서21매10,000
근로능력평가용진단서31매10,000
소견서41매5,000추가 1매 : 1,000
입원확인서51매3,000추가 1매 : 1,000
통원확인서61매3,000
장애진단서71매15,000
장애인증명서81매1,000
진료기록사본(1-5매)91매1,000
진료기록사본(6매 이상)101매100


위의 서명한 해당 항목 설명 들었으며, 비용을 전액 부담 하는것에 동의합니다.


20        년            월            일

환       자  :                            (인)

보 호 자  :                            (인)

서울스마트요양병원

증명서 발급 안내

신청자 신청자 범위 구비서류 비고
환자 환자본인 환자신분증 사진있는 신분증
친족 배우자
직계존속(부모,조부모)
직계비속(자,손자)
배우자의 직계존속(시부모/장인,장모)
환자 신분증
신청자 신분증
가족관계증명서(건강보험증 제외)
환자가 자필서명한 동의서 (도장,지장 인정안됨)
14세 미만은
법정대리인이 작성함*
대리인 친족외 환자 지정인
형제,자매
사위,며느리
삼촌,이모,고모
친구,지인
보험회사
환자 신분증
신청자 신분증
환자가 자필서명한 동의서(도장,지장 인정안됨)
환자가 자필서명한 위임장 (도장, 지장 인정안됨)
14세 미만은
법정대리인이 작성함*
환자가 미성년자일경우

신청자 구비서류 (만 14세 미만) 구비서류 (만 14세 이상~ 만 17세 미만)
환자 환자신분증 (학생증 - 강제규정은 아님)
친족
(부모,조부모)
친족(부모,조부모)신분증
가족관계증명서 (건강보험증제외)
환자학생증
친족(부모,조부모)신분증
친족관계증명서 (건강보험증제외)
환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 인정안됨)
대리인
(형제,자매,삼촌,
이모,고모,보험회사 등)
*환자의 법정대리인인 부모님이 대리인에게
위임할 수 있음.
부모님 신분증 또는 사본
가족관계증명서 (부모님 확인할 수 있는 서류)
부모님이 자필 서명한 위임장 (도장,지장 인정안됨)
신청자 신분증
* 환자가 직접 위임장/동의서 작성함.
환자 신분증
신청자 신분증
환자가 자필 서명한 동의서(도장,지장 인정안됨)
환자가 자필 서명한 위임장(도장,지장 인정안됨)
환자의 동의를 받을수 없는 경우

구분 신청자 구비서류
환자사망
의식불명
행방불명
의사무능력자
*친족의 범위 - 배우자 직계존속(부모,조부모)
계비속(자,손자),배우자의 직계존속 (시부모/장인,장모)

*친족이 타인에게 위임할 수 없음.

*친족이 아닌 형제,자매,며느리,사위,삼촌,
이모,고모,보험회사등수령 불가능.
친족의 신분증
친족관계확인이 가능한 서류
(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
환자의 동의를 받을 수 없음을 증명하는 서류
(사망사실확인서류, 의식불명확인 진단서,
중증질환.부상 등으로 인한 자필 서명 불가능 확인 서류,
행방불명사실 확인서류, 의사무능력증명 진단서)

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