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비급여 항목 설명서 및 동의서
■ 「의료법」 제 45조 및 같은 법 시행규칙 제 42조의2 제 4항에 따라 비급여 진료비용 등의 고지 범위 및 방법 등에 관한 세부사항을 다음과 같이 공지합니다.
Ⅰ. 행위료
시행일 : 2023년 07월 01일
분류 | 항목 | 진료비용 등 (단위 : 원) | 특이사항 | ||||||
명칭 | 코드 | 구분 | 비용 | 최저비용 | 최고비용 | 치료재료대 포함여부 | 약제비 포함여부 | ||
| 상급병실료차액 | 2인실 | M37 | 1일 | 150,000 | 150,000 | X | X | ||
상급병실료차액 | 4인실 | M38 | 1일 | 20,000 | 30,000 | X | X | ||
주사료 | 아르믹스주 250ml | 1회당 | 30,000 | ||||||
주사료 | 오마프원페리주 362ml | 1회당 | 70,000 | O | O | ||||
주사료 | 위너프페리주 502ml | 1회당 | 90,000 | O | O | ||||
주사료 | 독감예방주사 | 1회당 | 25,000 | O | O | ||||
| 이학요법료 | 전산화 인지재활치료 | 1회당 | 50,000 | ||||||
이학요법료 | 도수치료 | 1회당 | 50.000 | ||||||
기타 | 공기밥 | 1개 | 1,000 | X | X | ||||
기타 | 보호자식대 | 1식 | 5,000 | X | X | ||||
Ⅱ . 치료재료대
| 분류 | 항목 | 진료비용 등 (단위 : 원) | 특이사항 | ||||
| 명칭 | 코드 | 구분 | 비용 | 최저비용 | 최고비용 | ||
| 치료재료대 | CD복사 | 1개당 | 10,000 | - | - | - | |
Ⅲ . 제증명수수료
| 항목 | 진료비용 등 (단위 : 원) | 특이사항 | ||
| 명칭 | 코드 | 구분 | 비용 | |
| 일반진단서 | 1 | 1매 | 20,000 | 추가 1매 : 1,000 |
| 건강진단서 | 11 | 1매 | 20,000 | |
| 사망진단서 | 2 | 1매 | 10,000 | |
| 근로능력평가용진단서 | 3 | 1매 | 10,000 | |
| 소견서 | 4 | 1매 | 5,000 | 추가 1매 : 1,000 |
| 입원확인서 | 5 | 1매 | 3,000 | 추가 1매 : 1,000 |
| 통원확인서 | 6 | 1매 | 3,000 | |
| 장애진단서 | 7 | 1매 | 15,000 | |
| 장애인증명서 | 8 | 1매 | 1,000 | |
| 진료기록사본(1-5매) | 9 | 1매 | 1,000 | |
| 진료기록사본(6매 이상) | 10 | 1매 | 100 | |
위의 서명한 해당 항목 설명 들었으며, 비용을 전액 부담 하는것에 동의합니다.
20 년 월 일
환 자 : (인)
보 호 자 : (인)
서울스마트요양병원
